新一轮医保飞检启动！已进驻6家医药机构，欺诈骗保将遭重拳严打

随着国家医保飞行检查组进驻相关医药机构，2024年医保基金飞行检查正在全国全面展开。

日前，2024年国家医疗保障基金飞行检查首场启动会在河南省郑州市召开，飞行检查组已进驻相关医药机构开展检查工作。根据工作安排，本组飞行检查将对郑州市、周口市4家定点医疗机构、2家定点连锁药店2022年1月1日—2023年12月31日期间医保基金使用、管理及有关内部控制制度建设、实施等情况进行检查。

据悉，国家医保基金飞行检查采取“国家组织、各省交叉、属地配合”的模式开展。值得注意的是，今年医保基金飞行检查的每个省份抽查城市数，由以往每年每省1个增加为2个，其中省会城市必查。随着河南作为首个省份正式开启医保基金飞检，其他省份也将陆续开展现场检查，实现各省全覆盖。

此次被检机构包括定点公立医疗机构、民营医疗机构和定点药店，按照随机抽选和指定相结合的原则确定。针对医疗机构，今年的飞行检查聚焦重症医学、麻醉、肺部肿瘤等领域，查处违法违规使用医保基金行为，重点查处欺诈骗保等问题。针对定点零售药店，重点查处虚假购药、参与倒卖医保药品、串换药品等方面。

新增三大检查领域首次开展“回头看”抽查

在今年这一轮医保基金飞行检查中，国家医保局进行了多项创新。其中，除了对之前提到过的心血管内科、骨科、血液净化、康复、医学影像、临床检验等六个领域进行检查外，国家医保局今年还新增了重症医学、麻醉、肺部肿瘤三大领域。

事实上，河北此前就已经释放出相关信号。河北省医保局在其于2024年3月印发的《医保基金监管效能提升年活动工作方案》中明确，2024年飞行检查聚焦重症医学、麻醉、肺部肿瘤等重点领域，同时开展挤占挪用医保基金问题专项检查，实现省对市、市对县全覆盖。

在业内看来，医疗改革与DRG（疾病诊断相关分组）支付制度的推广促进了医疗服务的标准化与费用控制，但同时也暴露出一些潜在问题，尤其是在重症医学、麻醉和肺部肿瘤治疗这些复杂且成本高昂的领域。国家医保基金飞行检查组相关负责人介绍：“其中，重症医学领域因其患者病程周期长、医疗费用高、诊疗区域较为封闭，主要有虚构医药服务、过度检查、重复收费、串换项目等违法违规问题，引起社会的广泛关注，所以今年会重点检查。”

以往的飞检结果显示，这些领域因涉及较多高值耗材使用、高新技术应用以及复杂的诊疗流程，容易成为医保基金滥用与监管漏洞的集中地带。因此，针对这些问题频发的领域进行深度检查，是确保医保基金合理利用、维护医疗系统公正性的必要措施。

根据国家医保局发布的《2024年医疗保障基金飞行检查工作方案》政策解读，从近年来飞行检查情况看，重复收费、超标准收费、分解项目收费等约占所有违法违规使用医保基金问题的36%，其次是串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施的问题，约占17%。

“重症医学、麻醉和肺部肿瘤这三个领域如果出现重复收费或超标准收费等问题，可能会对医保基金的安全产生影响。”有业内的人士指出，重症医学科收治的患者病情通常极其危重，变化迅速，需要高度个性化的治疗方案和即时的生命支持措施，这一特性导致重症医学领域在医疗材料消耗、人力成本和技术要求上远超普通病房。麻醉则是各类重大手术不可或缺的一部分，麻醉药品与设备的使用管理直接关系到患者生命安全。而肺部肿瘤的治疗手段更新快速，既为患者带来了生存希望，也使得该领域的医疗费用大幅增加。

本次医保飞检聚焦于重症医学、麻醉、肺部肿瘤这三个领域，不仅是基于过往问题的总结，也是对当前医疗环境变化的积极响应，有助于促进医疗资源的有效配置，保障参保人员的合法权益。

在今年的飞行检查中，国家医保局在历年工作基础上，总结了重点领域发现的违法违规使用医保基金典型问题，在全国范围组织定点医疗机构开展自查自纠，并将自查自纠情况列为飞行检查重点内容，重在压实定点机构规范使用医保基金的主体责任。

在检查环节，2024年国家飞行检查在覆盖地区和机构方面，坚持了地域广覆盖和机构类型全覆盖的原则。飞行检查将实现全国各省全覆盖，并进一步扩大抽查城市范围。原则上，每个省份抽查城市数量由以往每年每省1个增加为2个，其中各省省会城市必查。

2024年医保飞检另一亮点是首次开展“回头看”抽查。根据安排，医保部门将随机抽取5个省，检查组从这些省接受过2022年及以前年度国家飞行检查的定点医疗机构中，随机抽取1家进行“回头看”。这一措施，避免了已经查过的机构认为几年内不会再查，在规范使用医保基金方面产生懈怠思想，引导定点机构将加强内部管理、规范基金使用作为主动意识和自觉行动。

院外市场成重点检查目标全链条打击“回流药”骗保

管好医保基金“大池子”，关乎人民群众切身利益。自2019年建立飞行检查工作机制以来，国家医保局在5年间陆续组织200多个检查组次，在全国范围抽查定点医药机构近500家。各省纷纷效仿建立起省级飞行检查工作机制，2022年以来已抽查定点医药机构5000多家。

总的来看，国家和省级飞行检查已累计追回医保相关资金80多亿元，产生了打击欺诈骗保、纠正违法违规行为、挽回医保基金损失、强化高压震慑的积极效应，成为守护医保基金安全的“利剑”。

伴随医保飞检常态化进行，其覆盖面也在逐渐扩大。零售药店屡屡因为“串换药品”而被曝出巨额套保，显示出院外市场医保基金合规监管的严峻性、紧迫性。针对定点零售药店，2024年飞行检查将重点查处三个方面，具体包括虚假购药，伪造处方或费用清单，空刷、盗刷医保卡或医保电子凭证；参与倒卖医保药品；串换药品，将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品进行医保结算，伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目。

其中“重点查处参与倒卖医保药品”成为业内重点关注的问题之一，结合国家医保局官方微信此前发布的一篇文章《朋友，请别再把药卖给药贩子了！》，以及“两高”发布医保骗保犯罪典型案例，全社会全链条高度聚焦医保药品倒卖现象。

医保“回流药”是指行为人使用他人医疗保障凭证或参保人利用医保报销从定点医药机构购买药品，在个人实际支付购药费的基础上加价销售给药品回收人，药品回收人销售给医药机构、诊所等，医药机构再销售给患者。

由于这类药品多为慢性病医保药，通过正规渠道购买销售，药店利润微薄，部分药品甚至是负毛利，如果将之替换成回收药，毛利可以大幅提升。一些不法分子动起了歪心思，不少药贩子通过“高价回收”诱导参保人参与药品买卖。

事实上，“回流药”骗保犯罪呈现职业化倾向，形成“收卡—医保开药—收药—销售给医药机构—购药患者”的闭环，各环节涉及的行为人、参保人、收药人、医药机构均属于“共益者”，共同致使医保基金遭受损失，损害全体参保人的利益，并直接影响患者用药安全。

依法严惩“回流药”骗保犯罪，有利于维护健康良好医疗保障制度、维护全体参保人员切身利益及人民群众用药安全。

业内普遍认为，国家医保局始终保持打击欺诈骗保高压态势，在以往的医保飞检过程中，重点惩治利用虚假证明材料、虚构医药服务项目或虚计项目次数，串换药品耗材、诊疗项目或服务设施等欺诈骗保问题。医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，今年的医保基金飞检也将院外市场列为重点检查目标，“回流药”“串换药品”等违法违规行为必将得到严惩。